«Человеку без документов строго воспрещается существовать!»

— Михаил Афанасьевич Булгаков. Собачье сердце

Я: _______________________________

, являясь субъектом персональных данных, своей волей и в своем интересе в соответствии с Законом «О персональных данных» от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ, предоставляю оператору – ООО «Клиника семейного здоровья и репродукции», расположенной по адресу: г. Москва, ул. Солдатская, д.12,корп.1, бессрочное право на передачу третьим лицам для любых целей моих персональных данных, полученных в соответствии с пунктом 2 статьи 22 Закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ, и осуществляемых оператором во исполнение законодательства, регулирующего деятельность юридических лиц, в том числе передачу моих персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, другую информацию, а также сведений, составляющих врачебную тайну (информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе его заболевания, сведения, содержащиеся в истории болезни, иные сведения, полученные при обследовании и лечении):

  1. В Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, Департамент здравоохранения г. Москвы, префектуру ЗАО г. Москвы, военкоматы Москвы и Московской области, территориальные органы ФНС России, ГУ МРО ФСС России, наркоконтроля ФС РФ, ОУФМС, органы государственной власти, а также любым организациям системы здравоохранения.
  1. Любым лицам в рамках работы справочной службы больницы в части информации о фамилии, имени, отчестве, годе, месяце, дате и месте рождения, факте обращения за медицинской помощью, пребывания на лечении в больнице, общем состоянии, температуре тела.
  1. Работодателю ______________________________________________________________,

супруге ________, детям ________, родителям _________, братьям (сестрам) ______, иным лицам _____________________________________________________________.

  1. При чрезвычайных ситуациях, имеющих общественный резонанс, средствам массовой информации, всем органам государственной власти и органам местного самоуправления, социальным службам, иным лицам по запросам.
  1. Организациям, осуществляющим лабораторную диагностику по договору о сотрудничестве с ООО «Клиника семейного здоровья и репродукции».
  1. Иным лицам прошу мои персональные данные, а также информацию, составляющую врачебную тайну, не передавать.