«Человеку без документов строго воспрещается существовать!»

— Михаил Афанасьевич Булгаков. Собачье сердце

Я:   _________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. “О персональных данных” № 152-Ф3, подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных ООО “Клиника семейного здоровья и репродукции” (далее “Клиника семейного здоровья и репродукции”), включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию , накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. “Клиника семейного здоровья и репродукции” вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные  формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), в том числе по ОМС (договор ДМС).

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласование дано мной и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ООО “Клиника семейного здоровья и репродукции” по почте, заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю “Клиника семейного здоровья и репродукции”.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных “Клиника семейного здоровья и репродукции” обязан прекратить их обработку в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.